（様式第１号）

　　年　　月　　日　

　鹿児島県青少年育成県民会議
　　　 会長　　塩田　康一　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　役職名
          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                      印

令和３年度　子ども・若者自立支援活動促進事業応募書

　　子ども・若者自立支援活動促進事業に，下記のとおり関係書類を添えて応募します。

記

　　　１　令和３年度　子ども・若者自立支援活動促進事業企画書（様式第２号）
　　　２　団体調書（様式第３号）
　　　３　その他必要な添付書類
　　　　　（１）団体の定款又はこれに代わるものの写し
　　　　　（２）団体の役員名簿
　　　　　（３）直近１年間の事業報告書及び収支計算書（団体としての活動実績が１会計年度　　　　　　　以上ある場合に限る。）

応募事業名
　　　(注１)	
　　　 	

担当者連絡先
　　　 (注２)	　　　　

住　　　所
	
（ 〒　　　－　　　　 ）

　	

（ふりがな）

　氏　　　名	

	

電　　　話	
	
Ｆ Ａ Ｘ	

メールアドレス

	
注１　「子ども・若者自立支援活動促進事業」ではなく，事業内容に沿った独自の名
称を冠し記載してください。
注２　必ず連絡がとれるところを記入してください。
（様式第２号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

令和３年度　子ども・若者自立支援活動促進事業企画書

１　全体計画
　　　　　　複数ページにまたがっても差し支えありません。内容等がわかる，イラスト等あれば添付してください。

　
　応募事業名
　	

	

提案事業の概要

	

	

事業実施の効果
　

	

	
 ２　実施スケジュール

年　月	
事　業　実　施　内　容	

	

	

３　予算積算

（１）収入の部

区　　分	
金　額（円）	
積　　算　　根　　拠	

委　託　料	

合　　計

	

（２）支出の部

区　　分	
金　額（円）	
積　　算　　根　　拠	

旅費交通費

	

通信運搬費

	

	

	

印刷製本費

	

賃  借  料

	

諸  謝  金

	

保  険  料

	

人  件  費

	

雑　    費

	

そ  の  他

	

合　  計

	

（注）
①本事業は，県民会議からの委託事業として実施しますので，収入の区分は，「委託料」のみ計上してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②支出の区分は，必要に応じて適宜追加してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　
③記載に当たっては，収入合計と支出合計が一致（収支差額が０）するようにしてください。

４　　　　　４　提案事業の実施体制

（１）事業を実施するメンバーについて記入してください。

（ふりがな）

氏　　　　　名	
  年
　
　代	
  性
　
　別	
団体の中で

この事業で

この事業を実施する上で

の資格・経験	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

（２）上記以外の協力者，協力団体等があれば記入してください。

（ふりがな）
氏　　　　　名	
  年
　代	
  性
　別	
この事業での役割
	
住　　　　所

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

（様式第３号）
　　　　年　　月　　日　

団　　体　　調　　書

団体の名称	

団体の所在地

	
 〒　　　－　　　　

	

代表者氏名

 （ ふ り が な ）

設立年月日	
       年　　　月　　　日	
法人格取得	
　　　年　　　月　　　日	

団体の設立目的

	

	

主な活動地域	

主な活動分野及び内容

	

	

構成員数	
　　　　　　　　　　　　　　人	

主な活動実績